【文献速递】消化道肿瘤患者围手术期的营养支持治疗措施
2016-08-23
中华胃肠外科杂志 2016 年 7 月第 19 卷第 7 期830-832
恶性肿瘤患者因疾病消耗、慢性失血,机体会出现负氮平衡, 营养不良的患病率高达 40% ~ 80%[1]。对于肿瘤患者, 术前肠道准备、术后禁食及手术应激所导致的炎性反应, 不但限制了营养的摄入和吸收, 而且增加了营养的消耗,从而增加了术后营养不良的发生率。
有研究表明,营养不良会增加术后并发症,尤其感染的发生风险,亦是并发症发生率和病死率的独立危险因素[2][4]。此外,营养不良会导致免疫功能障碍,继而降低机体对各种抗肿瘤治疗的耐受性, 增加治疗副作用[1,5, 6]。因此,围手术期营养支持治疗逐渐被认为是肿瘤治疗的综合措施之一。然而,临床上仍存在对患者营养问题认知不足的现象, 营养支持治疗常被排在各种治疗措施的最后,甚至被忽略[7]。近年来,围手术期营养支持治疗的目的不再局限于提供热氮量和营养素, 还包括改善术后胰岛素抵抗以及促进术后快速康复等。本文旨在阐述消化道肿瘤患者围手术期营养支持治疗的主要措施,以期提高临床医务工作者对患者营养支持治疗相关问题的认识程度。禁食是术前麻醉的必要步骤, 可减少胃内容量和酸度,从而降低术中误吸的风险。传统禁食从手术前晚开始, 一般为 6~8 h[8]。
近几年,有专家建议,术前应避免长时间禁食, 多数大手术患者可在术前摄入碳水化合物类食物, 直至麻醉前 6 h 停止固体食物摄入,麻醉前 2 h 停止流质食物摄人[9][10]。有研究对 22 例胃肠道恶性肿瘤患者进行了单盲随机对照试验, 以期观察不同禁食时间对术后结果的影响, 其中 10 例干预组患者手术前晚口服 400 ml 流食(11% 蛋白质和 89%碳水化合物), 术前 3 h 再口服 200 ml,12 例对照组患者术前禁食 6 ~ 8 h;结果显示,对照组患者住院时间是干预组的 2 倍,且C反应蛋白较干预组显著增加[11]。Faria等[12]的随机对照研究中,11 例干预组患者口服 200 ml 碳水化合物饮料直至术前 2 h,10 例对照组患者术前禁食 8 h; 结果显示,干预组患者的呕吐发生率,血糖、胰岛素、乳酸/丙酮酸比和甘油三酯水平, 以及胰岛素耐受程度均明显低于对照组。然而,减少术前禁食时间也应有严格的限制。如果患者合并胃肠动力障碍,例如胃肠痉挛或肠梗阻等,则不适用此措施[13]。欧洲临床营养和代谢协会强烈建议, 对于合并严重营养风险的患者,术前应给予10~14d的营养支持,即使手术被迫推迟,也应如此[14]。
在一项前瞻性随机对照试验中,研究者对伴有中重度营养不良的 468 例胃肠道恶性肿瘤患者给予术前 8 ~ 10 d 的营养支持治疗, 其中干预组为肠内或肠外营养(非蛋白摄入为 104.6 kJ·kg-1·d-1,蛋白摄入中氮 0.25 g·kg-1·d-1),对照组患者经口进食普通医院配餐;结果显示, 干预组患者的并发症发生率及病死率显著低于对照组[15]。但有研究表明,对于术前营养状况良好的患者,术前营养支持治疗的价值有限[16]。术前给予患者额外的营养补充剂, 如 ω-3 脂肪酸和精氨酸等,可能更有利于患者的术后康复。但Hegazi等[17]纳入17 项随机对照研究、共1456 例患者的 Meta 分析表明,在重要临床结局指标上,营养补充剂并未体现出明显优势。有研究表明,术后6h给予肠内营养制剂,能促进肠黏膜上皮增生修复及胃肠功能恢复, 避免长时间禁食使肠道黏膜和免疫屏障受到破坏和正常菌群失调[18]。
Lewis 等[19]纳13项随机对照试验、共1173 例患者的Meta分析显示, 与接受传统喂养的患者相比, 早期接受肠内营养的患者病死率和术后并发症发生率明显下降,住院时间明显缩短,但呕吐症状增多。国内研究者比较了胃肠道肿瘤患者术后接受早期肠内营养支持与早期肠外营养支持的疗效, 结果表明,与肠外营养支持患者相比,术后 16 ~20 h 内经鼻十二指肠营养管给予肠内营养支持患者的术后肛门排气早, 胃排空恢复时间提前,住院时间缩短,血浆前白蛋白及血浆视黄醇结合蛋白水平高,且并发症发生率降低,差异均有统计学意义[20]。Lassen 等[21]研究者通过多中心前瞻性随机对照试验比较了 227 例经肠道喂养 (术后第 1 天起经肠道按规定速度摄入一定的营养量,每日经口饮水不超过 450 ml,术后第 6 天起可以经口进食)与 220 例经口喂养(鼓励术后第 1 天起按个人意愿经口食用医院普通配餐, 其营养摄入量无需记录和设定)患者的临床疗效,结果表明,经口进食的患者并发症发生率、住院时间显著低于经肠道喂养者。有研究认为,术后尽早开始喂养应因人而异,对不能耐受肠内营养的患者应考虑肠外营养,并应避免液体超负荷[5]。临床医务工作者需根据患者的个体情况, 渐进性实施营养支持治疗计划,包括选择合适的喂养方法,探索肠内营养开始的适宜时间,评估肠内营养的耐受性等。应用胰岛素是胰岛素抵抗的传统治疗方法,但这是否正确及在适宜使用剂量等方面,存在一定的争议。随着快速康复外科在胃肠外科领域的应用, 为干预术后胰岛素抵抗提供了新的研究方向及理论依据。
应用药物降低应激反应的程度、减轻疼痛亦是术后胰岛素抵抗的有效干预方式。有研究将 58 例胃肠道肿瘤患者采用信封法随机分至吲哚美辛组(28 例)和对照组(30 例),两组患者均在根治性手术后 24 h 起,给予肠外营养支持 5 ~ 7 d,吲哚美辛组术后每 12 h 给予吲哚美辛栓 100 mg,结果显示,吲哚美辛组较对照组患者术后胰岛素抵抗轻,并发症发生率低,住院时间缩短,差异有统计学意义[22]。快速康复外科(fast-track surgery,FTS)是指应用循证医学证据,在围手术期采取一系列优化措施,以减少或减轻手术患者生理、心理的创伤应激反应,达到患者快速康复目的的外科处理程序,其核心是减少机体应激反应[23]。
汪娟等[24] 采用 FTS 理念对 117 例食管癌根治术患者进行了医护一体化干预,包括术前禁食、术前补液、术后营养补充和进食等多环节,结果显示,与传统干预组相比,FTS 组患者术后第 8 天的前白蛋白、转铁蛋白水平明显提高,术后胃肠减压引流量少,术后排气时间和拔除胸腔引流管时间提前,术后住院时间缩短,住院总费下降,差异均有统计学意义。近几年,研究者们提出了另一个加速康复外科(enhanced recovery after surgery ,ERAS)的概念,其包括“临床路径”、“快速通道”和 “关键路径” 协议, 是多学科管理术后患者的综合治疗模式[25]。 Braga 等[26]应用 ERAS 理念对 115 例胰十二指肠切除术后患者进行的对照研究表明,ERAS 组较传统治疗患者经口进食、胃肠功能恢复及停止静脉输液时间均明显提前。营养认知包括术前、术后及康复期的个性化营养指导、营养指标监测及营养咨询等综合措施。
有研究表明,营养认知教育 4 周后,患者的营养知识知晓率、饮食习惯、营养支持治疗需求及遵医行为均显著提高[27]。近几年的研究结果给以往一些传统围手术期处理规则带来了新的挑战,尤其是在围手术期的禁食、进食以及肠内肠外营养的合理应用等方面。
减少术前禁食时间、术前合理营养支持、术后早期肠内喂养及多形式联动将是围手术期营养支持治疗的趋优组合策略。对于存在营养风险和营养不良的患者,应及时计划和实施围手术期营养支持治疗,不能因担心拖延手术时间而省略。对于肿瘤患者的营养液成份,当前国内外一些指南的推荐意见和共识认为,多数肿瘤患者无需特殊配方。肿瘤患者的营养补充方式依赖于肠道功能和上消化道的可用性。如果肠道功能正常,且上消化道可用, 经口营养是最好的选择; 如果上消化道的功能被破坏,管饲是最好的选择;如果肠道功能丧失,只能选择肠外营养方式[28]。由于消化道肿瘤患者的病情复杂多变,诸多因素干扰围手术期营养支持治疗,因此,临床医务工作者在实施过程中,应将指南、病情和临床经验有机结合,从而改善围手术期营养支持治疗的效果。[1] 江志伟, 黎介寿. 肿瘤营养学的指南与实践[J]. 肠外与肠内营养,2012,19 (1):1-2.DOI:10.3969/j.issn.1007-810X.2012.01. 001.[2] 迟强. 结直肠癌患者围手术期营养评估进展[J / CD].中华结直肠疾病电子志,2013,(6):292-295. DOI: 10.3877 / cma.j. issn.2095-3224.2013.06.03.[3] Martindale RG, McClave SA, Vanek VW, et al. Guidelines for the provision and assessment of nutrition support therapy in the adult critically ill patient: Society of Critical Care Medicine and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition: Executive Summary [J]. Crit Care Med, 2009,37(5):1757-1761. DOI:10.1097 / CCM.0b013e3181a40116.[4] La Torre M, Ziparo V, Nigri G, et al. Malnutrition and pancreatic surgery: prevalence and outcomes[J]. 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